Какие показания и противопоказания к проведению при родах эпидуральной анестезии? Какие осложнения возникают? Какие положительные и отрицательные стороны?

Содержание статьи:

1. Принцип действия эпидуральной (перидуральной) анестезии
2. Показания к проведению
3. Противопоказания для проведения
4. Препараты
5. Как выполняют эпидуральную анестезию?
6. Положительные стороны
7. Отрицательные стороны
8. Возможные осложнения

В Соединенных Штатах четвертая часть всех родов, в Латинской Америке примерно треть родов и около двадцати процентов родов в Европе, проходит с применением эпидуральной анестезии. Практически все роды, проходящие в Соединенных Штатах, с помощью кесарева сечения, делаются с использованием этого вида анестезии. И даже Китай в последние годы начал интенсивно использовать этот метод, почти сорок пять процентов рожениц проходит через такой вид обезболивания.

Принцип действия эпидуральной (перидуральной) анестезии

Принцип действия эпидуральной анестезии заключается в том, что лекарственный препарат вводится в пространство вокруг твердой оболочки спинного мозга, которое называется эпидуральным. В результате таких действий одновременно происходит расслабление, обезболивание и потеря чувствительности. Количество вводимого препарата настолько мало, что к ребенку он не доходит и никакого вреда не наносит, действуя только в месте введения. Введение осуществляется через катетер. Сам механизм воздействия основан на блокировании сигналов от нервных окончаний спинного мозга. В зависимости от количества введенного препарата можно притупить чувствительность к боли, но оставить роженице возможность самостоятельно передвигаться, находиться в сознании, а можно парализовать нижнюю часть тела.

Показания к проведению

Прежде всего, показанием к применению данного вида анестезии является желание роженицы. В этом случае, выполняется эпидуральная анестезия, если нет противопоказаний к ее применению. Существует ряд осложнений, при которых медики рекомендуют применить такую анестезию. Это патологии сердца, почек, печени, легких, близорукость высокой степени, эндокринные нарушения, сахарный диабет, гестоз любой формы и степени тяжести. А так же нарушения процесса родов, а именно: чрезмерная родовая деятельность, дискоординированная родовая деятельность, дистоция шейки матки.

Применение анестезии могут начать проводить с момента начала схваток или же проводят спустя несколько часов после нарастающих схваток, когда матка откроется минимум на три сантиметра, это зависит от практикующего анестезиолога и ведущего роды врача. Часто перидуральная анестезия (и так тоже ее называют) делается во время проведения операции кесарево сечения, вместо естественных родов.

Противопоказания для проведения

Противопоказания к применению бывают абсолютными и относительными. К абсолютным относятся:

1. Септикопиемия — разновидность сепсиса (прогрессирующее распространение по организму грибковой, бактериальной микрофлоры) при котором наряду с общей интоксикацией происходят метастатические процессы;
2. Септицемия, если проще то это заражение крови, особенно в месте предполагаемого прокола, которая характерна быстрым распространением из инфицированного очага и дающая симптомы сходные с ОРЗ: повышение температуры, озноб, учащенное дыхание и сердцебиение;
3. Бактериально — токсический шок — он же септический шок, при котором нарушается адекватная перфузия. Такое состояние бывает при хориоамнионите в родах, пиелонефрите и гнойном мастите;
4. Септический шок часто осложнен гнойной инфекцией вызванной синегнойной палочкой, клебсиеллой, повышенным количеством кишечной палочки, протеем — именно эти бактерии и вызывают шок, выделяя эндотоксин;
5. Геморрагический шок на фоне сильной кровопотери, порядка половины литра крови за короткий период времени;
6. Органические заболевания ЦНС, к которым относятся травмы центральной нервной системы, инфекции, заболевания связанные с наследственностью, болезни вызванные нарушением обмена веществ, опухоли, заболевания головного мозга, заболевания нервной системы, особенно при которых оказываются пораженными кости или внутренние органы;
7. Нарушения свертываемости крови, при которых показатели свертываемости значительно отклоняются в ту или другую сторону;
8. Антикоагулянтная терапия, при которой вводились препараты антитромбины или антитромбопластины, с регуляцией тромбоэмболических осложнений, предотвращения тромбоза и его лечения;
9. Повышенная чувствительность к анестетикам новокаинового и лидокаинового ряда.

Таковы абсолютные противопоказания к применению эпидуральной анестезии, поскольку в этих случаях применение может вызвать непредсказуемые последствия и привести к гибели роженицы.

К относительным противопоказаниям относятся: деформации позвоночника в месте планируемого введения анестезии. Гиповолемия, характерная уменьшенным объемом крови, а также нарушением показателей состава крови. Это состояние бывает олигоцитемическим, нормоцитемическим и полицитемическим.

При олигоцитемическом состоянии понижено число форменных элементов крови и уменьшено ее количество в организме, в основном в этом случае понижаются объемы эритроцитов.

При нормоцитемическом состоянии показатели крови нормальные, но количество крови значительно уменьшено.

При полицитемическом состоянии уменьшен объем крови также как и уменьшен показатель объема плазмы, оно наблюдается у рожениц в случае возникновения экзогенной интоксикации кишечных инфекциях, сильной рвоте, почечной недостаточности.

Стойкая гипотония или склонность к пониженному артериальному давлению у роженицы, также является препятствием для применения эпидуральной анестезии. Обычно у женщин, склонных к гипотонии, за время беременности давление приходит в норму, благодаря увеличению кровотока и как следствие его давлению на стенки сосудов. Склонность к гипотонии у беременной говорит о малоподвижном образе жизни и небольшому потреблению жидкости.

Рубец на матке является одним из противопоказаний, обычно рубцы появляются после медицинского аборта, удаления миомы, первых родов, проведенных путем кесарева сечения. В этом случае имеет значение насколько полноценен рубец и возможны ли роды естественным путем, или при помощи второго кесарева сечения. Неправильное положение плода создает трудности при естественных родах, является показанием для назначения кесарева сечения и противопоказанием для проведения обезболивания при помощи перидуральной анестезии. Большой жировой слой на спине сильно затрудняет проведение процедуры анестезии, особенно правильный ввод иглы. И конечно главным в этом вопросе является согласие или отказ самой роженицы.

Препараты

Медицинские препараты, вводимые таким образом, состоят из анестетиков местного действия лидокаинового ряда, к ним примешиваются синтетические опиаты, для усиления эффекта обезболивания, но не в каждой стране они разрешены.

К таким лекарственным средствам относятся: Промедол, Морфин, Бупренорфин. Эпидурально они вводятся в очень маленьких дозах и не вызывают неприятных побочных действий: рвоты, тошноты, головокружений, а кроме того, антигипертензивные препараты. Зато позволяют увеличить продолжительность анестезии, и делают ее гораздо качественнее и промежуток времени обезболивания после родов длится дольше. Добавляются также антигипертензивные препараты, такие как Клофелин и Кетамин. Ранее вводились еще и транквилизаторы в минимальных дозировках, но их применение на данный момент запрещено, поскольку существует риск дальнейших дегенеративных изменений в корешковых нервных окончаниях.

Как выполняют эпидуральную анестезию?

При проведении анестезии очень важен опыт врача в практике такого вида обезболивания.

Спинальная анестезия должна проводиться в условиях постоянного мониторинга артериального давления и работы сердца. Спинально — эпидуральная игла вводится по ранее отмеченным ориентирам в кожу спины, в то время как роженица находится в специальной позиции. Это может быть сидячее положение, латеральная позиция, либо позиция «складного ножа», в случае если есть специальная кушетка или стол. Требования к позиции должны соответствовать главному условию — позвоночник должен быть максимально выгнут. При срединном доступе игла вводится между двумя поясничными позвонками. Скос иглы проходит вдоль волокон твердой мозговой оболочки.

Парамедианный доступ практикуется у рожениц из-за того, что у них нет возможности в достаточной мере разогнуть спину. При таком способе игла вводится под скошенным углом и спинномозговой жидкости вытекает меньше.

При люмбосакральном доступе иглу направляют к пятому позвонку, ближе к крестцу, до достижения желтой связки, пройдя ее игла должна достичь субарахноидального пространства спинного мозга. После введения проводника иглы вводится сама игла и если она наполнится спинномозговой жидкостью, значит она введена в нужную точку, затем к ней подсоединяется катетер и по катетеру начинается введение анестезирующего препарата.

Существует также методика спинальной и эпидуральной анестезии, при которой сначала вводится эпидуральная игла, а затем меняется на спинальную иглу с катетером. Такая методика считается двухстадийной и главная опасность состоит в возможности смещения спинальной иглы, зато преимущество в том, что методика позволяет пользоваться эпидуральным катетером в случае необходимости пролонгирования анестезии.

Положительные стороны

Эпидуральная анестезия при родах облегчает крайне болезненные ощущения женщины. Не оказывает на ребенка вредного воздействия. Способствует родоразрешению, особенно если мать из-за болезненных ощущений и стресса не может полноценно разродиться.

У женщин склонных к перепадам давления или к повышенному давлению эпидуральная анестезия дает положительный эффект во время родов. Маточные сокращения приводят к быстрому раскрытию шейки матки, и ребенок плавно двигается по родовым путям. Рожает женщина самостоятельно, если роды проходят естественным путем, а не путем кесарева сечения. Женщина находится в сознании и может контролировать происходящее, при этом, не испытывая болей.

Для женщин страдающих астмой или аллергией такая анестезия является альтернативой общему наркозу или наркозу вводящемуся внутривенно. К тому же имеется возможность наложить швы, в случае разрывов или разрезов в течение родов. Применяться этот вид анестезии может для рожениц любого возраста. Действие анестезирующего препарата продолжается примерно два часа, после окончания самих родов. После родов рекомендуется сутки находится в лежачем положении и врач предварительно должен предупредить, что голову не в коем случае нельзя прижимать к груди.

Отрицательные стороны

Прежде всего эпидуральная анестезия противопоказана беременным женщинам, имеющим аллергию на местный анестетик. Анестезия может вызвать понижение артериального давления, особенно у тех рожениц, которые склонны к гипотонии. Иногда возникают онемение в ногах, которое может сохраняться некоторое время после самой процедуры, а также мышечная дрожь во время самой процедуры. Есть опасность попадания лекарственного препарата в вены, находящиеся поблизости от прокола, что чревато нарушением работы сердца и потерей сознания. Редко, но бывают проблемы в виде затруднения дыхания, решаются они путем вдыхания кислорода через маску, если конечно родовая палата оснащена соответствующим медицинским оборудованием. Боли и прострелы в спине, как следствие анестезии, могут ощущаться после процедуры несколько часов, но в редких случаях боли могут стать спутниками женщины на протяжении недель и даже месяцев.

Возможные осложнения

Эпидуральная анестезия при родах и ее последствия вызывают неоднозначное отношение к ней как среди врачей, так и среди будущих рожениц. В основном осложнения возникают из-за неправильного положения или введения иглы, врач способен исправить многие из таких ошибок. В любом случае прокол, особенно такой глубокий несет в себе различные опасности и риски. Прежде всего, падает артериальное давление, результатом которого становится кислородное голодание ребенка, готовящегося родиться.

Может быть поврежден спинной мозг, в результате чего пропадет чувствительность ног и органов таза. Опасность развития сепсиса в месте прокола возможна лишь в случае, если до прокола на коже наблюдались воспалительные процессы, к тому же инструмент которым проводится анестезия, везде используется только одноразовый. Занести инфекцию в место прокола можно лишь в случае недостаточной антисептической обработки кожи. Повреждение корешков спинного мозга при проведении процедуры, или сдавливание их гематомой, образующейся после прокола возможно в случае плохой свертываемости крови. Часто неприятным явлением становятся головные боли, которые возникают после анестезии и могут сопровождать подъем из горизонтального положения. Эти боли возникают в результате вытекания спинномозговой жидкости при проколе, а также, если игла совершила прокол дальше эпидуральной зоны.

Врачи рекомендуют во время прокола не шевелиться, чтобы игла точно вошла в нужную зону и не повредила соседние ткани, нервы и сосуды, а также не спровоцировала кровотечение в эпидуральную зону.

Во время применения эпидуральной анестезии, в процессе родов могут потребоваться щипцы, и будет нарушено естественное течение родов, либо придется заменить естественные роды на кесарево сечение. Иногда обезболивание бывает не полным, требуется большее количество лекарственных препаратов для полного обезболивания. Также может быть после родовая задержка мочи, подъем температуры тела, зуд на отдельных участках, возникнуть сепсис или гематома на месте прокола, не исключена гидротравма, ведь препараты в спинной мозг вводят под давлением. После родов наблюдается запоздалый приход молока, или сокращение сроков кормления. Может возникнуть склонность к мигреням.

Но это все для роженицы, а каковы последствия для ребенка? Бывает, в результате эпидуральной анестезии у новорожденного падает частота сердечных сокращений, наблюдаются дыхательные нарушения, возникает дезориентация, увеличивается риск возникновения энцефалопатии. Кроме того, в результате кислородного голодания в дальнейшем, в возрасте до двух лет, у детей могут наблюдаться нарушения речи, расстройства аутичного типа. Если на фоне перидуральной анестезии у матери поднималась температура, то, скорее всего, новорожденному после родов потребуются антибиотики, что будет иметь негативные последствия для организма такого маленького ребенка.

Прежде чем решиться на применение эпидуральной анестезии необходимо понимать, что это все-таки хоть и небольшая, но хирургическая операция на спинном мозге. А значит, велик риск возникновения осложнений и негативных последствий медицинского вмешательства в естественный процесс родов. Очень важно, чтобы обезболивание началось в нужный момент потому, что слишком рано начав, можно замедлить родовую деятельность и тогда женщина родить самостоятельно уже не сможет. Во время применения такого обезболивания анестетик может попасть в систему кровообращения или в спинной мозг, и как следствие роженица не сможет самостоятельно дышать, необходимо будет экстренно подключать аппарат для искусственной вентиляции легких. А боли в спине, и головные боли могут стать настоящим мучением для женщины, на протяжении многих месяцев. Если нет медицинских показаний для использования данного вида обезболивания, не стоит только из страха перед болью решаться на применение эпидуральной анестезии.